Doctor Guido Berro
Profesor Agregado del Departamento de Medicina Legal de
la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Ciencias Forenses.
Médico Forense del Poder Judicial.

Me voy a dedicar a un enfoque médico-legista del tema de la responsabilidad médica. Y de la serie de requisitos para una hipótesis de responsabilidad voy a tomar los que me parecen de fundamental importancia.

Podría aceptarse que en una hipótesis de mala práctica que acarree responsabilidades deben concurrir varios requisitos, de los cuales me gustaría remarcar ante todo que el médico, o en su caso el equipo médico, haya cometido una falta en el curso de la actividad profesional. El segundo, que esa falta haya provocado un daño. Hoy no nos vamos a dedicar al daño, pero es una de las competencias del perito establecer el daño en lo lesional, funcional, situacional. El tercer requisito, sobre el cual voy a extenderme un poco más, es que exista una relación de causa-efecto, un lazo que asegure que el acto médico es el causante del daño producido, y apreciado esto sin lugar a dudas. Finalmente un cuarto requisito, a mi modo de ver, es la ausencia en lo ocurrido de toda posibilidad de justificación atendible. Tampoco voy a hablar en esta ocasión de las causas de justificación, algunas ya se mencionaban ayer, como un estado de necesidad de salvar la vida del paciente, ocasionándole tal vez una lesión grave pero a expensas de salvarle la vida.

La falta médica

La noción de falta ha sufrido una notable evolución en los últimos tiempos. Creo que podríamos comenzar, antes de examinar qué entendemos por falta y cómo clasificarla, por ver este cambio que se ha producido. En la actualidad se piden cuentas a los médicos cada vez con mayor frecuencia -eso ya quedó claro-, y en algunas ocasiones con cierta ligereza. Todas esas reclamaciones van perfilando un estado de cosas según el cual la profesión médica pierde cada vez más sus peculiares características (de humanismo, de vínculo interpersonal, de ciencia inexacta o conjetural, de arte) para asumir, también por las nuevas tecnologías, la condición de una actividad técnica calificada anónima, aumentando notablemente las oportunidades de intervención del Poder Judicial. En otros países sucedió, con algunas excepciones, algo así como estar bajo la influencia de la ley del péndulo, que hizo pasar de una antigua situación en la que prácticamente nada era exigible al médico, a una nueva donde se instituye como principio la presunción de responsabilidad del médico hasta que se pruebe lo contrario. Deberíamos esforzarnos para que no continúe en forma tan traumática un cambio, como el referido por el doctor Grille, de esta magnitud en nuestro país.

Luego, de máxima importancia es la demostración precisa en un caso concreto de la existencia de una falta médica. A este respecto hay que añadir, como dificultad que nos ha demostrado la experiencia pericial, que la prestación médica implica tantos matices, es de una apreciación a veces tan poco objetiva, que su interpretación puede ser muy diferente de unos casos a otros, llegando al extremo de dar lugar a plena incertidumbre de hasta dónde puede alcanzar la exigencia respecto de la misma; incluso, no hay interpretaciones únicas en cuanto al grado y naturaleza de la falta generadora de responsabilidad. Se trataría en último caso de establecer si el médico ha cumplido con su obligación respecto a una persona determinada, si ha ejercido una actividad destinada a diagnosticar y aplicar los recursos necesarios para curarlo, aliviarlo, rehabilitarlo, y si ello no era posible si los ha aplicado al menos para reducir sus dolores.

La naturaleza de medios y recursos utilizados dependerá también del medio en que se realiza el acto médico. Por lo que las exigencias al respecto serán muy distintas si se trata de un acto médico en el medio rural, en un centro hospitalario, en situaciones de urgencia o de coordinación, o de aplicación de tecnologías de alta sofisticación.

Ésta es la perspectiva desde la cual, por ejemplo, me planteo la realización de una pericia. Opino que sólo así podremos tener conciencia de si hubo falta médica y su gravedad, resultante del incumplimiento de la obligación de medios que el ejercicio profesional de la medicina exige en cada caso concreto, situándolo en su tiempo y lugar.

Tres tipos de faltas

En cuanto a las faltas, entiendo que pueden agruparse en tres grandes grupos. Un primer grupo -que me ha tocado ver y agrupar- es el de las faltas derivadas de un inadecuado proceso intelectual en el acto médico; son las cometidas durante la elaboración diagnóstica o la elección terapéutica, siendo en este último caso el error generalmente consecuencia del primero (se aplica un mal tratamiento porque hubo un inadecuado proceso intelectual para llegar a un diagnóstico correcto). Nuevamente enfatizo que deben tenerse en cuenta circunstancias personales del médico y el medio en que desarrolla su actividad, es imposible igualar exigencias a un médico rural y a un calificado especialista, así como tampoco pueden equipararse las circunstancias de la asistencia en policlínica, centro hospitalario, medios exploratorios y curativos más sofisticados, domicilios, etcétera.

Segundo grupo de faltas: instrumentales o de técnicas. Aun cuando el diagnóstico y la indicación terapéutica hayan sido exactos podrá haber una falta derivada de la mala aplicación de la técnica, ya sea en lo manual o instrumental, en las destrezas que pone por ejemplo el cirujano en determinada técnica.

Tercer grupo de faltas, que también hemos visto, aunque son más excepcionales pero muy llamativas, son las faltas materiales producidas por ejemplo por confusión de enfermos, confusión de miembros (operar una cadera por otra). La naturaleza de la falta es evidente, pero el peritaje deberá centrarse en explicar el proceso que ha dado lugar al error, para evaluar así el compromiso en que hayan incurrido los diversos integrantes del equipo asistencial. Estas últimas faltas por lo general son compartidas.

La relación de causalidad

Por aquí dejaría de analizar las faltas médicas para entrar al otro punto importante de los requisitos de la responsabilidad médica, que es el de probar la relación de causalidad. Ésta es la demostración de que un daño sufrido por el enfermo es sólo explicable por una falta cometida por el médico. Dicho de otra forma, la falta médica es el origen del daño. Así, los hechos fortuitos o los que tienen origen ajeno a la acción médica no pueden ser motivo de responsabilidad. La causalidad es el camino o proceso que conduce desde el hecho inicial hasta la situación presente, es el puente entre el acto médico y la situación lesiva; se trata de una relación que muchas veces presenta extraordinarias dificultades para valorarla. Hemos tenido siempre dudas o explicaciones multicausales, que dan lugar a peritajes delicados y complejos, pero inexcusables dada su trascendencia y nuestro compromiso o designación como peritos.

Las principales dificultades tienen su origen en un hecho muy habitual: la multiplicidad de causas. Es excepcional que en el daño sufrido por el paciente exista una causa única, lineal o directa, cuya consecuencia inevitable sea ese daño. Es habitual un conjunto de concausas, con un papel más o menos trascendente en el desencadenamiento del daño. Por ejemplo, las infecciones nosocomiales. En este caso hay que tener en cuenta que no es una obligación de seguridad exactamente igual a la que hay si se derrumba un techo; es un microorganismo vivo en un huésped que también tiene su mecanismo inmunitario, y hay una serie de factores que podríamos llamar concausas que pueden favorecer que el paciente de la cama tal se infecte y el que está al lado en contacto con los mismos gérmenes no se infecte.

De los distintos criterios para valoración de la causalidad entiendo como el único aceptable en la peritación médico-legal de la responsabilidad médica el de la causalidad adecuada, no el de la próxima, no el de otros que se han manejado respecto, por ejemplo, a la valoración del daño en la peritación laboral. De acuerdo con este criterio, son causas aquellos sucesos capaces de producir el efecto lesivo en un desarrollo lógico de la cadena de procesos patogénicos. La causalidad médica, al momento de realizar la pericia, suele ofrecer grandes dificultades y es necesario discriminar la participación de distintas concausas. Muchas veces la dificultad radica en el insuficiente conocimiento médico de la patogenia de ciertas enfermedades; radica entonces en la propia medicina. En efecto, aun cuando, gracias a los progresos científicos, las enfermedades son cada vez mejor conocidas, no siempre están aclarados todos los elementos que llevan a su aparición y a las diferentes evoluciones. Frecuentemente se manejan hipótesis interpretativas pero sin una validez definitiva, y por tanto de un poder probatorio médico-legal no absoluto, no certero.

Entiendo que la base del juicio médico-legal sobre la causalidad será fundamentalmente un criterio final fisiopatológico. De acuerdo con este criterio los datos de la historia clínica y el examen pericial, en el caso objeto de la pericia, se comparan y contrastan con descripciones y estadísticas de cuadros patológicos, del tipo del alegado en la demanda, pero tal como aparecen en casos espontáneos. De esta comparación surge objetivamente la existencia o ausencia de causalidad entre la acción médica y el daño que se le imputa.

Riesgos por nuevas tecnologías

Por último, no puedo dejar de mencionar que el ejercicio de la medicina conlleva siempre una suerte de riesgos, y a medida que se han ido incorporando nuevas tecnologías, mayor sofisticación técnica, dichos riesgos se han incrementado. Se torna cada vez más necesario mantener al paciente informado respecto de los riesgos que determinadas técnicas diagnósticas, tratamientos quirúrgicos o medicamentosos acarrean.