Dr. Júlio Cézar Meirelles Gomes

En nombre del Consejo Federal de Medicina de Brasil quiero agradecer la invitación para conversar, cambiar ideas y practicar la confraternización de la gran alma latinoamericana, en el sentido de buscar una comprensión sobre responsabilidades médicas.

Quiero agradecer la iniciativa del sindicato de los médicos de Uruguay de invitar a otros países para discutir algunas cosas sobre responsabilidades médicas.

Estas han causado en Brasil gran preocupación, por dos motivos:

Primero, la fragmentación del conocimiento médico. En segundo lugar, por intereses comerciales, a lo que le llamamos mercantilismo.

Las especialidades médicas deben tener como criterio el interés científico y la preservación de la calidad del acto médico. La posibilidad de manipular conocimientos sofisticados las aceptamos de buen grado en las especialidades médicas.

La especialización o subespecialización precisan de un médico general.

Los recursos humanos de la salud pública son esenciales; la atención primaria para la práctica de la buena Medicina con compromiso político y social.

Crear focos de dominio de la profesión, por ejemplo: en nuestro Ministerio de Salud se establece que se va a pagar un procedimiento de hemodiálisis a un médico que es especialista en Nefrología y su título fue registrado en el Consejo Federal de Medicina.

La preocupación del Ministerio es preservar la calidad de un nefrólogo que practica la hemodiálisis.

Por el otro lado, eso limita un mercado de trabajo del médico, restringido a un nefrólogo. En ese aspecto hiere el derecho constitucional de practicar la profesión de médico.

Nuestra ley de médicos, la ley 328 sancionada por el presidente Juscelino Kubitschek, que también era médico nacional, establece que un médico en Brasil puede practicar la Medicina en todos las ramas y especialidades, independientemente del título de especialista.

No practico nuerocirugía porque puedo ir preso por homicidio culposo

Soy neumólogo pero puedo practicar todos las especialidades médicas dentro del ramo de competencia de mis habilidades técnicas y de mi conocimiento. No practico neurocirugía porque puedo ir preso por homicidio culposo, no tengo habilidades neuroquirúrgicas. Por ética debo discernir sobre mi competencia, habilidades y dominio técnico. No es por la ley ni por la norma de la Medicina, entendemos que debe ser por respeto a la dignidad y calidad; debe ser un criterio o factor que límite la práctica de una especialidad.

En Brasil hay otro problema relativo a las especialidades.

Esa misma ley establece que puedo anunciar mi nombre en una placa con la especialidad si registro ésta en el Consejo Regional de Medicina. Es obligatorio que registre mi especialidad para poder divulgar, publicar, anunciar. Puedo registrar dos especialidades por una ley de 1972.

El Código de Ética Médica de Brasil, en su artículo 5º, establece que el médico debe asimilar sus conocimientos y usar el mejor progreso científico en favor del paciente. Está primando la calidad del acto médico.

El artículo 2º dice que el principal objetivo del médico es la salud del semejante, en beneficio del cual debe poner el mayor celo y su mejor capacidad técnica. Esto estimula la práctica de la especialidad, la preparación profesional, la educación continuada, la búsqueda de la actualización de sus conocimientos.

El Consejo Federal de Medicina es una especie de suprema corte, de tribunal de justicia médica de última instancia. Los médicos que son juzgados en los consejos provinciales, regionales propiamente dichos, podrán recursar, apelar ante este Consejo superior.

El Consejo Federal de Medicina es una instancia juzgadora recursora. Es responsable, también, de editar las reglas y las normas para el ejercicio ético de la Medicina. Es una mezcla de congreso nacional que forma la ley con supremo tribunal que juzga en última instancia sobre los delitos éticos.

Cabe a él dictar resoluciones, normas que tienen que ser obedecidas por todos los médicos.

Hay dos resoluciones que establecen criterios para el registro del título de especialista.

Primer criterio: especialidades médicas son aquellas reconocidas por el Consejo Federal de Medicina. En Brasil son 64, con el reconocimiento de la Acupuntura son 65 especialidades. Es tal vez el número más elevado de especialidades de América Latina.

Segundo: el título de especialista puede ser concedido por la residencia médica, reglamentada por la Comisión Nacional de Residencia Médica que trabaja con el Ministerio de Salud.

Tercero: el título de especialista es emitido por la sociedad de la especialidad ligada con la Asociación Médica Brasileña.

En Brasil tenemos tres entidades médicas: la Federación Nacional de Médicos que congrega al sindicato; la Asociación Médica Brasileña, responsable del comportamiento técnico de la categoría, y el Consejo Federal de Medicina que es responsable de la fiscalización y juzgamiento de la conducta del médico.

Entonces, el tercer camino es el título emitido por la Sociedad de Especialistas que establece una prueba, una especie de examen.

La historia de las especialidades médicas en Brasil es la misma que en América Latina de un modo general. Hay una influencia de la Medicina francesa, llevando hacia el país galo a los profesionales para entrenamiento y especialización no declarada. Los médicos buscaban la actualización como, principalmente, una especialización. Esta es oficialmente instituida en Brasil en los años 50; en el Hospital de Servidores de Rio de Janeiro y en el Hospital de Clínicas de San Pablo aproximadamente en el año 58.

A partir de 1976 es creada la Comisión Nacional de Residencia Médica y, es a partir de 1977 cuando pasa a ser oficialmente reglamentada por el Ministerio de Educación que le compete reglamentar y fiscalizar, conceder voces y pagar a los residentes médicos para que concluyan su curso superior.

A partir del reconocimiento de la Acupuntura como una especialidad médica, lo que no significa necesariamente práctica privativa de la Medicina, infelizmente, fue una manera de evitar que la Acupuntura prosperase debido a sus virtudes. A partir de ahí el Consejo Federal de Medicina decidió no reconocer más ninguna especialidad médica.

Número sofocante de subespecialidades e intereses comerciales

¿Por qué? Primero porque era un número muy elevado. Estábamos muy por arriba de la media de los países de América y de Europa. Segundo: el Mercosur, creando la necesidad de un equilibrio entre las especialidades y las prácticas técnicamente calificadas aquí en nuestro continente.

El Mercosur trae la preocupación de reconocer, identificar y homogeneizar las especialidades.

Tercero: el número sofocante de subespecialidades que quieren llegar a especialidades por intereses comerciales. Hoy la Medicina en Brasil es practicada como principal forma de remuneración por convenio; hay empresas que compran servicios médicos exigiendo título de especialista. Dicen: yo pago pero tienen que tener especialista en dermatología. Es una forma de calificar el servicio comprado y, por otro lado, es una forma de reducir costos y seleccionar mercados. Eso es preocupante.

A partir de ahí el Consejo Federal cerró la puerta. No ha reconocido ninguna especialidad.
Les doy por ejemplo la presión inmensa que tenemos sobre nosotros: la Sociedad Médica de Ecografía golpea nuestras puertas semanalmente para que la reconozcamos como una especialidad de diagnóstico primario.

Nos hemos resistido. El Consejo debe considerarla como área de actuación dentro de la imagenología, que alcanza radiología, etcétera.

Nosotros también tenemos una Comisión de Especialidades Médicas compuesta por la Federación Nacional Médica Brasileña para estudiar especialidades.

Tratamos de definir qué es una especialidad

Traten de producir un concepto, una definición más ilustrada sobre especialidades porque en Brasil nosotros estamos en falta. Precisamos ese concepto. Estamos trabajando pero no tenemos todavía discernimiento para encontrar ese concepto mágico y primoroso que, al final de cuentas, es un concepto científico.

Los profesionales médicos debemos estar alertas. Practicar, estimular las especialidades pero evitar los efectos colaterales nocivos.

No llegar a una especialización precoz y mutiladora.

Las especialidades significan un aumento de las habilidades y las técnicas, no sólo conocimiento. Las especialidades no cognoscitivas presumen una profundización de habilidades quirúrgicas o técnicas, un ejercicio de una determinada función. Como ejemplo: la cardiología infantil. Es un procedimiento técnico, que exige mucha habilidad, mucho entrenamiento.

Aumento de la eficacia del acto médico. Aumento de poder resolutivo.

Aumento de posibilidad intelectual y de actualización de conocimientos. Conocimiento de punta que son traducidos en el país y son aplicados de inmediato.

Para los que tenemos vida académica: la investigación.

La reproducción del conocimiento médico es una actividad de investigación médica.

La tecnología da especialidades o acervo de conocimiento, torna a la Medicina menos accesible a las poblaciones de bajo recurso. Hay un aumento de costos operacionales en la Medicina que no siempre el Sistema Nacional de Salud puede soportar. O cuando lo soporta puede retirar dinero de áreas más necesarias de la Salud Pública, de programas de familia, de tratamientos de dolencias parasitarias o endémicas.

Otra desventaja, el atraso en la intermediación tecnológica en la relación médico paciente.

El ecografista descuidado es una especie de piloto de operador de máquina, no conversa con el paciente que está atendiendo. No tiene una relación médica agradable.

La especialidad puede configurar esa reserva del mercado dentro de la Medicina.

El doctor Júlio Cézar no puede practicar la ecografía porque no tengo título de ecografista. Eso me parece nocivo para la práctica de la Medicina y constituye una reserva de mercado. Y si lo hiciera voy a perjudicar al paciente pero no es porque sea prohibido. Es una comprensión ética. Puedo practicar la Medicina en casi todos los ramos de las especialidades pero es un peso, una responsabilidad.

Otra desventaja: existe un detrimento de la visión global de un paciente como individuo.

Un retorno a la visión del generalista

Hoy en Brasil hay un retorno a la visión del médico generalista, del médico de familia. El Ministerio de Salud está invirtiendo mucho en programas de Salud de la Familia reproduciendo parte del programa de Salud Comunitaria que hay en Cuba. Es importante para un país de porte continental como el nuestro, en una sociedad plural con grandes desniveles.

No hay una visión global del paciente cuando sobreviene la especialización, especialmente precoz o prematura.

Las especialidades no alcanzan a zonas del interior de Brasil. Están concentradas en Rio y San Pablo, pueden haber en Recife y en Porto Alegre, pero las ciudades intermedias están desprovistas de especialistas.

Otra preocupación de extrema gravedad: la transferencia de tecnología. Nosotros compramos aparatos de resonancia magnética y tenemos que consultar a los técnicos de Estados Unidos. Todo el proceso de preservación, de manutención técnica está condicionado -por contrato algunas veces- a asistencia técnica autorizada en el país de origen. No es bueno.

Hay un desvío de recursos financieros de programas médicos asistenciales cuando se estimulan mucho las especialidades médicas. Y sobre todo hay un abandono, una fuga de algunas especialidades de alto riesgo por reclamaciones e indemnizaciones financieras. Como ocurre en Estados Unidos: obstetricia, cirugía, etcétera, que los médicos las comienzan a evitar por miedo, porque las indemnizaciones por mala práctica han sido muy grandes, han sido sofocantes en esas especialidades.

Estas son algunas consideraciones, una rápida reseña de las especialidades en Brasil: las ventajas y desventajas, y la necesidad de repensar este asunto.

Si no podemos ser un solo país latinoamericano podemos, por lo menos, ser una sola alma latinoamericana.