Dr. Domingo Mederos

Al igual que el resto de los profesionales de la salud, el oftalmólogo se ve enfrentado, en el ejercicio de su especialidad, a problemas médico-legales. Este aspecto del ejercicio profesional, antes considerado de poca importancia, se ha ido acrecentando por diferentes motivos que según el profesor español Gisbert-Calabuig se pueden agrupar en:
* Aumento de la actividad médica.
* Progreso de la medicina que permite tratar enfermedades otrora incurables.
* Divulgación masiva a través de los medios de difusión de los problemas de los médicos y sus soluciones, lo cual hace que el enfermo considere su curación como un derecho.
* El ansia de ganancias fáciles vía indemnizatoria a través de los juicios por responsabilidad médica.

El término responsabilidad profesional médica refiere a la obligación que tienen los médicos de reparar el daño producido a consecuencia de los actos cometidos en el ejercicio de su profesión. Se puede incurrir en diferentes tipos de responsabilidad: moral en sus variantes ética y deontológica, jurídica ya sea en la esfera civil o penal y administrativa.

Desde el punto de vista penal el médico puede cometer delitos comunes sin importar su condición de profesional, pero en algunas oportunidades su título profesional adquiere especial relevancia, como en los siguientes casos: expedición de certificado falso; revelación de secreto profesional; omisión de asistencia; falta de consentimiento que puede dar lugar a las hipótesis delictivas de «violencia privada», «privación de libertad» y «delito de lesiones». Las penas accesorias de prisión y penitenciaría pueden incluir la inhabilitación para el ejercicio de la profesión.

Desde un punto de vista médico-legal el acto médico consiste en una relación de buena fe entre médico y paciente, en la cual existen derechos y obligaciones para las partes, y donde el objeto de la prestación por parte del profesional de la salud es la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de la misma, y la rehabilitación del enfermo; no prometiéndose un opus o resultado concreto.

Por lo tanto, esta relación puede ser considerada como una contratación de servicios, de donde surgen obligaciones para ambas partes:
- El médico oftalmólogo conlleva primordialmente una obligación de medios; esto es atender al paciente con diligencia, prudencia y pericia acordes al estado actual de la ciencia médica y a los medios disponibles, tendiente a lograr la curación del paciente. Al respecto Gamarra expresa: «Caso típico de obligación de medios es la que asume el médico, puesto que no se compromete a lograr un resultado (curar al enfermo), lo cual está más allá de sus posibilidades, puesto que depende de factores aleatorios, inciertos, como la salud del paciente, entre otros». Resulta claro que el médico asume una obligación de medios consistente en emplear técnicas acordes al conocimiento científico del momento, sin asegurar resultados. Con respecto a las obligaciones de resultados podemos afirmar que son poco frecuentes en la práctica médica, ya que lo que se promete es un resultado concreto, independientemente de la actuación del médico para lograrlo. Basta probar que no se obtuvo el resultado prometido para configurarse el incumplimiento contractual. Clásicamente se decía que en la cirugía plástica con fines cosméticos el médico se comprometía a un resultado; en la actualidad dependerá de lo pactado con el paciente previo al acto quirúrgico.
- El paciente se obliga a respetar a los profesionales, cumplir con las medidas terapéuticas indicadas y las reglamentaciones internas de las instituciones, así como al pago de honorarios si corresponde. El tipo de conducta exigible a los pacientes constituye una obligación de medios, ya que al igual que el médico no puede prometer la curación, sino que pondrá todo de su parte para lograr tal fin. Así como el médico no promete un resultado, sería totalmente ilógico que el paciente se comprometiera de antemano, ante el médico y ante sí, a obtener un resultado como la curación de su patología o enfermedad. Por lo tanto, lo relevante es la gestión del paciente para lograr un fin (sanar) y no el resultado final (curación). En caso de incumplimiento de las indicaciones médicas por parte del paciente, al médico le bastará probar el actuar negligente (por ejemplo, no cumplió con las medidas higiénico-dietéticas o medicamentosas) o imprudente (por ejemplo, aumentó las dosis indicadas), o aun invocar la causa extraña no imputable por culpa de la víctima, para exonerarse de responsabilidad.
- Con referencia a las instituciones de asistencia médica, éstas adquieren un compromiso obligacional de medios, cuyo contenido es el comportamiento diligente en la prestación asistencial independiente del resultado final, y uno accesorio de seguridad (obligación de seguridad) el cual es de resultados, comprometiéndose a preservar la integridad física del paciente evitando que contraiga enfermedades distintas a las que motivaron su ingreso. Esta última eventualidad se denomina «patología o enfermedad nosocomial».

Con respecto a la carga de la prueba existe una gran diferencia entre las diferentes obligaciones. En las de medios el demandante deberá probar la actuación negligente, imperita o imprudente del médico actuante; no incurriéndose en responsabilidad si se han empleado las técnicas consideradas aptas en el estado actual de los conocimientos científicos exigibles. En las obligaciones de resultado no interesa la actividad o gestión del demandado, sino que lo único relevante es obtener el resultado final prometido. De no lograrse éste habrá incumplimiento, y sólo hay que demostrar que no se obtuvo lo pactado para ser favorecido por la obligación indemnizatoria. El demandado solamente podrá invocar la causa extraña no imputable como forma de eximirse.

A modo de ejemplo en materia de jurisprudencia en lo civil referente a la práctica oftalmológica, citaremos el fallo del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 7º Turno (sentencia Nº 181) del 22 de noviembre de 1993 donde se condena a una institución de asistencia médica colectiva a reparar daños patrimoniales (materiales) y extrapatrimoniales (morales) emergentes del incumplimiento de las obligaciones de medios y de seguridad en una operación de cataratas en el ojo derecho.

El incumplimiento de la obligación de medios consistió en el actuar negligente del profesional médico por cuanto en el momento de realizar la intervención quirúrgica no tomó las debidas precauciones olvidando en el interior del ojo tres fragmentos metálicos procedentes de la rotura de la aguja que utilizaba. En segundo lugar, también procedió negligentemente con lo acaecido ya que el lapso transcurrido entre el examen posoperatorio y el control donde se constataron los fragmentos fue de una semana; no debiendo diferirse el control con lámpara de hendidura más allá de las 72 horas. En tercer lugar, y acentuando aún más el accionar culpable del cirujano oculista, éste no solucionó rápidamente el problema, sino que debió transcurrir otra semana antes que se diera intervención a otro especialista para la extracción del cuerpo extraño, que requirió un nuevo acto quirúrgico (consistente en una vitrectomía) con pérdida casi total de la visión del ojo operado.

El incumplimiento de la obligación de seguridad se configuró al demostrarse una nueva patología acaecida en razón de la provisión de material quirúrgico de mala calidad por parte de la mutualista.

En consecuencia, el oftalmólogo puede ver implicada su responsabilidad como médico o cirujano (en la práctica liberal u hospitalaria, en el ejercicio preventivo o terapéutico), por lo que deberá tomar en cuenta los riesgos diarios y tener presentes algunas reglas:
- Efectuar un examen integral del paciente, lo cual prácticamente no comporta riesgos (pese a que la simple utilización de colirios anestésicos o midriáticos ha sido objeto de demandas judiciales en otros países). Los exámenes deberán ser completos (observación de retina periférica, estudio de campo visual, medida de oftalmotono, etcétera) para no incurrir en negligencia (por ejemplo, estudio de campo visual en un tumor cerebral debutante). Puede suceder que no se disponga de tiempo o medios para practicar un examen con estas características, en cuyo caso se procederá a informar al paciente sobre la necesidad de completar el estudio, aconsejándole una segunda consulta o derivándolo a un colega o al medio hospitalario para que sea realizado. Todo quedará debidamente registrado en la historia clínica.
- Recabar el consentimiento válido e informado del paciente, otorgado teniendo conocimiento sobre el diagnóstico de la afección, la naturaleza del tratamiento proyectado, su grado de urgencia, sus riesgos corrientes y aun excepcionales. En el dominio de la oftalmología es frecuente que un politraumatizado sea trasladado de urgencia a un centro asistencial constatándose lesión grave e irreversible de uno de sus globos oculares, imposible de conservar. La enucleación nunca se impone por su necesidad vital, puede ser practicada sin inconvenientes en forma diferida. Ella implica siempre un impacto psicológico que el lesionado debe enfrentar en plena libertad de decisión. En la cirugía de elección, la prudencia radica en considerar los riesgos comunes y aun excepcionales en el curso del diálogo preoperatorio. Tal es el caso del descubrimiento intraoperatorio de un melanoma exteriorizado a través de una brecha transescleral. El consentimiento se impone aun en los pequeños actos de cirugía que, si bien son en un principio anodinos, deberían efectuarse en un medio quirúrgico con infraestructura adecuada para solucionar cualquier eventual incidente (por ejemplo, inyección retrobulbar complicada con isquemia de la arteria central de la retina, hematoma orbitario o pausa respiratoria; glaucoma agudo luego de inyección subconjuntival de adrenalina; crisis comiciales o síncopes consecutivos a cateterismos o simples lavados de las vías lacrimales). Ante la negativa del paciente o su falta evidente de cooperación deberá abstenerse, informarle acerca de la necesidad de tales actos y podrá derivarlo a otro especialista.
- Todo certificado médico debe ser completo, preciso, mesurado en sus apreciaciones y veraz. En el caso de lesionados el certificado médico inicial (aún más relevante cuando en esta especialidad los valores funcionales pueden ser objeto de medidas precisas), debería comprender: naturaleza y situación de las lesiones, agudeza visual de lejos y cerca, datos oftalmológicos y biomicroscópicos, precisión sobre la duración de la incapacidad genética y específica, en lo posible indicar existencia y tipo de afección anterior. El certificado final deberá describir el estado al momento considerado como fecha de consolidación de las lesiones (etapa secuelar), y podrá mencionar la posibilidad de una incapacidad permanente (IP), aunque lo más prudente sea escribir que su valoración será efectuada por el perito. Estos certificados conteniendo la información señalada son una rareza dado que muchos médicos aún tratan con ligereza e ignoran su responsabilidad en estas cuestiones, aunque exista un interés propio en los litigios por responsabilidad médica.
Por último, el oftalmólogo también verá implicada su responsabilidad al actuar como perito ya sea de oficio, en materia penal o civil, cuando sea designado judicialmente a fin de asesorar a los magistrados a través de informes, o de parte (asesor técnico) cuando intervenga brindando sus servicios en forma privada a una de las partes en litigio. El informe es un documento médico-legal escrito que comprende todos los aspectos sobre los que las autoridades desean tener conocimiento, por lo que no existe un formulario estándar sino que depende del caso preciso sometido a la justicia. Si bien la diversidad de redacciones de documentos es muy extensa, no debe sobrepasar sus límites cumpliendo con los lineamientos generales de los escritos judiciales.

Las pericias en jurisdicción penal insisten en:
- Valoración de las lesiones.
- Relación causa-efecto o de causalidad entre el hecho ilícito y el daño.
- Duración de la incapacidad para las tareas ordinarias.
- Existencia de riesgo de vida.
- Consecuencias definitivas o etapa secuelar.

En jurisdicción civil generalmente se realiza un informe tipo, siempre y cuando no existan problemas puntuales. El perito tendrá acceso a la historia clínica y certificados médicos, que le permitirán estudiar el estado anterior al evento dañoso, la naturaleza del accidente, los hallazgos médicos inmediatos y tratamientos requeridos, la evolución y reeducación, los padecimientos tolerados, y el contexto socioprofesional con la repercusión de las lesiones sobre la víctima. De los puntos citados se destaca la investigación del estado anterior, ya que en oftalmología son frecuentes las alteraciones previas (por ejemplo, vicios de refracción, ambliopías congénitas, estrabismos concomitantes, alteraciones adquiridas o congénitas de la retina, glaucoma desconocido, etcétera). Una vez explorado el estado anterior se pasará a buscar el nexo de causalidad cuyos criterios son los siguientes: anterioridad e integridad, realidad e intensidad del traumatismo, concordancia entre el sitio del traumatismo y de las secuelas, lapso entre el suceso inicial y la aparición de los problemas, continuidad evolutiva y encadenamiento, y certeza del diagnóstico actual. El cumplimiento de estos requisitos permitirá afirmar si la causalidad es cierta o hipotética.

Al perito le corresponde describir y calificar el conjunto de fenómenos dolorosos que ha sufrido la víctima hasta la consolidación así como aquellos que persisten de una forma definitiva. Los elementos generadores de dolor se analizarán cronológicamente surgiendo de la naturaleza del accidente y sus consecuencias (intervenciones quirúrgicas múltiples, técnicas diagnósticas invasivas, etcétera) y luego de sus secuelas. Posteriormente se procederá a calificarlos bajo el término de quantum doloris en una escala de siete denominaciones desde «muy leve» (1/7) hasta «muy importante» (7/7), pasando por «leve» (2/7), «moderada» (3/7), «mediano» (4/7), «bastante importante» (5/7) e «importante» (6/7). Con frecuencia se utiliza en oftalmología una calificación alta ubicada en el intervalo de «moderado a bastante importante».

El examen del periciado será sistemático y completo, precisando las secuelas aparentes, y los actos, gestos y movimientos tornados difíciles, parcial o totalmente imposibles en razón del accidente. La descripción de todas las deficiencias y handicaps resultantes, ya sea sobre la actividad personal o profesional, permitirá brindar un dictamen sobre la tasa de incapacidad funcional. Los baremos son tablas que fijan tasas de incapacidad según las lesiones y están destinados a calcular el porcentaje de reducción de una función del organismo. Como ejemplo citaremos que el Baremo Internacional de Invalideces Postraumáticas (1983) establece para la ceguera total una incapacidad parcial permanente (IPP) de 75%; para la pérdida total de la visión de un ojo con prótesis móvil una IPP de 25% y con prótesis defectuosa una IPP de 25%-30%. La utilización del baremo no sólo aporta al perito un útil de referencia capaz de atenuar disparidades, sino que también permite evaluar el daño con una base médico-legal coherente.

Sin embargo, los baremos continúan siendo indicativos, no pudiendo sustituir a la descripción de las secuelas y sus consecuencias prácticas en la vida cotidiana que constituyen la labor esencial del perito.

Las dificultades de la pericia médico-legal son múltiples resultando de la calidad de la historia clínica, la personalidad del periciado y su entorno, y por último de la especificidad clínica del asunto en causa. Con respecto a la historia clínica la carencia más lamentable es la del certificado médico inicial o la existencia de uno incompleto, dado que debe comprender como mínimo las agudezas visuales con o sin corrección, las constataciones del primer examen y, de ser posible, una precisión sobre un eventual estado anterior. En cuanto a la personalidad del demandante el perito podrá encontrarse en presencia de sujetos poco colaboradores, querellantes o reivindicativos y aun simuladores. Por último la dificultad de la pericia puede radicar en múltiples estados secuelares (por ejemplo, decolamiento de retina (DR), hipertonía, lesiones corio-retinianas, cuerpos extraños intraoculares desconocidos, cataratas, traumatismos craneanos y cráneo-cervicales, prótesis oculares, etcétera). Actualmente se admite que aproximadamente 12% de los DR son de origen traumático y más frecuentes en el sexo masculino. El problema es de extrema complejidad tanto en función del estado anterior como por las circunstancias del traumatismo y el plazo de aparición del DR. Trepsat ha informado recientemente que el plazo de aparición del DR es variable. Para este autor 30% de los DR se manifiestan en el mes siguiente al accidente, 50% en los ocho meses y 20% en los dos años. En consecuencia resulta aceptable una demora de imputabilidad de seis a ocho meses. Las secuelas resultantes de la penetración de un cuerpo extraño conocido no plantean mayores dificultades (por ejemplo, DR, cataratas, hemorragias intraoculares, siderosis, incluso oftalmia simpática). Los problemas debidos a los cuerpos extraños intraoculares se presentan bajo dos aspectos: primero la ausencia de diagnóstico por negligencia radiológica en presencia de un accidente aparentemente menor y sin consecuencias; y en segundo lugar, los cuerpos extraños desconocidos pueden depender de otro accidente ya sea anterior o posterior.

Por último concluiremos que, tal como se infiere de lo anteriormente expuesto, el médico (en este caso especialista oftalmólogo) se encuentra en todo momento de su actividad profesional investido de un poder médico-legal indudable.