El tema que nos ocupa -Responsabilidad médica en la Cuba de hoy- requiere de una pequeña introducción.

Se me pide que hable de la situación actual de la Medicina en Cuba, creo que es por todos ustedes bastante conocida.
El Estado cubano protege a la salud del pueblo y lo tiene como una tarea priorizada que se efectúa única y exclusivamente en beneficio del mismo. En estos momentos con un nivel de desarrollo jamás alcanzado en el país y con indicadores que son comparables al de algunos países desarrollados.
Existen decenas de hospitales urbanos y rurales, otros centros asistenciales docentes y de investigaciones científicas y se selecciona al personal que se va a formar como personal de la salud.
Se establece colaboración con otros Estados y se forman médicos con un perfil asistencial docente e investigativo. Se realizan las actividades científico técnicas en base a programas y existen en este momento 12 programas ramales. La finalidad de todo esto es elevar la calidad de los servicios.
Como requisitos para ejercer la Medicina debe tenerse la capacidad científica que se alcanza tras haber cursado la carrera de Medicina y obtenido el título que otorga el Instituto Superior de Ciencias Médicas y además la capacidad legal que se adquiere con la inscripción en el Registro Nacional de Profesionales de la Salud y obtención del carné acreditativo.

Con el ejercicio de la Medicina nace la responsabilidad médica, o sea la obligación que tiene toda persona que ejerce cualquier rama de la Medicina de responder ante la Justicia por los daños ocasionados con motivo del ejercicio de su profesión.
La responsabilidad legal -que es a la que nos vamos a referir hoy- puede ser en mi medio, del tipo penal, civil o administrativa.
En el Código Penal o Ley 62 aparece definido en su artículo 8 que delito es toda acción u omisión socialmente peligrosa prohibida por la ley bajo conminación de una sanción penal. En el artículo 9 se distingue el delito por imprudencia como aquel que tiene lugar cuando la gente previó las consecuencias socialmente peligrosas de su acción pero esperaba evitarla, o cuando no previó que se produjeran aun cuando pudo o debió haberlas previsto.
En este sentido la palabra imprudencia abarca todos los matices o expresiones de la acción delictiva no intencional, se interpreta como tal a la negligencia, la imprudencia propiamente dicha, la impericia y la inobservancia de los reglamentos.
Para que exista responsabilidad legal las consecuencias del acto médico perjudicial en el ejercicio de la profesión, o sea el efecto dañoso, tiene que estar previsto en la ley. En el Código Penal cubano aparecen delitos que no tiene como sujeto activo específico al médico, pero que pueden ser perpetrados por los mismos en ocasión del ejercicio de su profesión, tales como las lesiones y el homicidio por imprudencia.

También en el Código Penal aparece una serie de delitos que sí tienen como sujeto activo al médico, y aquí tenemos un listado de los mismos, son: la negación de auxilio; el aborto ilícito; expedición falsa de certificados; la propagación de epidemia; tráfico y tenencia de drogas tóxicas y sustancias similares, y otras conductas que aunque no tienen sujeto activo específico al médico pueden ser efectuados por los mismos como es el caso del cohecho.
La responsabilidad civil en mi país se establece a partir del acto médico culposo o imprudente. Aparece recogida en el artículo 70 del Código Penal, como una medida reparadora. El tribunal que declara la responsabilidad civil determinará la forma y cuantía de la indemnización. La responsabilidad civil, de esta forma ligada a lo penal, puede extenderse a terceros, existiendo inclusive la responsabilidad institucional. El establecimiento de responsabilidad de un proceso por responsabilidad civil en mi medio es extraño. Lo habitual es que se esclarezca la responsabilidad penal y a partir del establecimiento de que la hubo, pues entonces se tenga en cuenta el resarcimiento que deba hacerse en base a esto.

También al médico se le puede exigir responsabilidad de tipo administrativa cuando su conducta ­­-sin ser delito- compromete el prestigio de la profesión y de las instituciones asistenciales.
El Ministerio de Salud Pública puede imponer la suspensión del cargo o inhabilitarlo para el ejercicio.
Esto aparece recogido en la resolución ministerial número 8 del año 1977. Además la resolución 103 del Ministerio de Salud Pública del año 1983, que es el Reglamento Disciplinario para los profesionales, técnicos y demás trabajadores de la rama de la Salud, es otro cuerpo legal que abarca las situaciones de índole administrativa que pueden dar lugar a este tipo de responsabilidad.

El motivo fundamental de mi intervención es el que vamos a exponer en estos momentos: ¿cuál es el procedimiento a seguir para determinar si existe o no responsabilidad médica en estos momentos en Cuba?
Por un acuerdo del Ministerio del Interior, del Ministerio de Salud Pública, del Tribunal Supremo y de la Fiscalía General de la República se creó una instrucción conjunta, la número 110 del año 1983. En esta instrucción se definen las acciones que debe contener el expediente de fase preparatoria del juicio oral de un caso en que se esté analizando si el médico es responsable o no de la muerte o lesiones culposas ocasionadas como consecuencia de un acto médico y que se definen en esta instrucción conjunta.

El expediente de fase preparatoria debe contener:
• Una amplia información testimonial de los trabajadores del centro asistencial donde ocurrió el hecho y de los familiares de la víctima, entre otras.
• El informe circunstanciado sobre los hechos efectuados por el director del centro asistencial, el cual puede auxiliarse de una comisión creada al efecto.
• El resultado de la necrosis efectuada, el dictamen de sanidad de lesiones según corresponda.
• La verificación del dicho del acusado.
• Documentación acerca de las acciones de instrucción emprendidas y del cumplimiento de las garantías procesales establecidas por la ley.
• El informe pericial de la Comisión Médica designada por el director provincial de Salud Pública, que en La Habana es una comisión permanente que se ratifica o renueva anualmente mediante resolución.O sea, definieron conjuntamente que éstas son las acciones de instrucción que la autoridad competente debe recoger en el expediente de fase preparatoria.

Y como último acápite, es necesario que se nombre por el director provincial de Salud una Comisión Médica para investigar el caso.
Nosotros formamos parte de esta comisión en ciudad de La Habana. Es multidisciplinaria, ha sido nombrada con peritos procedentes del Instituto de Medicina Legal. Está integrada por un presidente, un secretario y siete miembros. Esta comisión después de realizar la investigaciones del hecho debe rendir un informe pericial. Este cuenta con un encabezamiento donde se hace constar el nombramiento de la comisión mediante resoluciones y la autoridad competente que solicita la actuación, los antecedentes que se recogen de todos los documentos médicos y declaraciones e inclusive entrevistas que se realicen a las personas no involucradas en el asunto. Otro inciso que se refiere a los procederes realizados en esta parte incluye la bibliografía consultada y además el resultado de la asesoría que puede haberse solicitado de parte de técnicos de la especialidad de la cual se está realizando la investigación del hecho.
En base a todo lo anterior, cual fue el conocimiento obtenido, se realizan las consideraciones y al final las conclusiones.
La comisión juega un rol fundamental en el desarrollo de estudios e investigaciones relacionados con el caso que se está esclareciendo. Debe responder en sus conclusiones a los elementos interesados en el despacho, o sea debe dar respuesta en sus conclusiones a las interrogantes que nos plantea la autoridad competente. Puede hacer uso de especialistas asesores, que siempre tienen que ser distintos de la institución en que ocurrió el hecho, nunca puede ser personal propio de esa institución. Debe definir el grado real de los participantes, de participación de cada cual, no incluye aspectos éticos o administrativos. El informe debe ser redactado en forma clara, comprensible y sobre la base de lo probado. Se citará -como habíamos dicho- la bibliografía consultada.
De estimarse necesario, el Ministro de Salud Pública puede crear una comisión médica de nivel nacional.

En nuestra experiencia, el análisis de cualquier conducta médica y la posible responsabilidad penal debe tener presente siempre las pruebas y estudios que se le indicaron al paciente. Establecer las correspondencias entre éstas y la sintomatología que el paciente presentaba. Definir la posibilidad que tenía el médico de haber indicado otros estudios. El diagnóstico planteado por el médico. La correspondencia entre éste y las pruebas de los estudios realizados al paciente. Con el tratamiento médico impuesto además si se pudo y requería haber impuesto otro tratamiento, cómo fueron las evoluciones, o sea si existió la diligencia debida en el seguimiento de este paciente. Si la aparición o permanencia, según el caso, de síntomas en el paciente le permitieron al facultativo haber tomado otra conducta. El porqué no se hizo un diagnóstico precoz, en los casos en que esto suceda. Si a pesar de haberse producido un desenlace fatal o lesivo para el paciente, según el caso, el médico pudo y debió haber tomado otra conducta en el manejo del caso. Si el resultado fatal era inevitable. Si de haberse hecho el diagnóstico -que no se hizo, en el caso- se hubiera evitado la muerte. Si se debe realmente la muerte a una acción u omisión del médico. Si se cumplieron las indicaciones médicas. Si se emitió un diagnóstico erróneo. Si el proceder está acorde o no con este diagnóstico y también si está acorde o no con las normas de la especialidad.
La Comisión Provincial de Ciudad La Habana desde el año 1992 hasta el año 1997 ha hecho el análisis de 44 casos.
En el año 1994 vemos que hubo una mayor afluencia de los mismos con un total de diez.

Quisiera decirles que de estos 44 casos, siete fueron finalmente devueltos porque lo que se solicitaba no era precisamente competencia de esta comisión.
De los casos analizados, 40 se trataban de fallecidos y cuatro eran lesionados.
En Cuba los hospitales se clasifican por categoría. Hay hospitales generales que tienen tres o más especialidades, hay clínicos quirúrgicos que tienen medicina interna, cirugía y el resto de las especialidades. Están los hospitales pediátricos; los ginecobstétricos que tienen ginecología, obstetricia y neonatología; los maternos infantiles que además tienen pediatría y los hospitales de especialidades que están dedicados a una especialidad como por ejemplo el Hospital Oncológico, Neurológico, etcétera.
Cuando analizamos la casuística de la mayor ocurrencia de estos casos, vemos que los clínicos quirúrgicos abarcaron la mayoría de los casos, después le siguieron las unidades de atención primaria, los hospitales pediátricos, los ginecobstétricos y servicios de otros tipos.
El lugar donde se realizó la actividad médica que requirió la intervención médico legal fue en primer lugar el quirófano, 45,4% de los casos; después fueron las salas de hospitalización; la atención de urgencia y la atención primaria tuvieron igual representación, 15,9%; la administración de anestesia fue en el último lugar con 4,5%.
Como ustedes pueden observar el uso de medicinas alternativas no fue motivo de ningún análisis.
La mayoría del personal implicado: 40 eran médicos, dos enfermeras y en dos casos se analizaba la actividad de médico y enfermeras.
De esta muestra que hemos presentado vemos que en el 27% la comisión estimó que existía responsabilidad médica prestada: 20% por negligencia, 7% por imprudencia. No se observó en ninguno de los casos impericia e inobservancia de los reglamentos.

Como conclusiones podemos decir que son pocos los casos denunciados con posibles delitos de homicidio o lesiones en el ejercicio de la profesión médica en nuestro medio. En la mayoría de los casos denunciados se evidenciaban dificultades en la comunicación médico-paciente y médico-familiar provocando inconformidad y con ello la denuncia.
El hecho de que doce casos sometidos a la consideración de la comisión fueran declarados con responsabilidad médica, nos indica que hay que educar a los profesionales ya que puede aumentar la incidencia de los mismos en estas conductas delictivas, dando paso a la exigencia de la responsabilidad penal o civil.